产品： 编号：
吉林省无公害农产品认证申请书
申请人（盖章）：
法
人（签字、盖章）：
申请日期： 年 月 日
吉林省农产品质量安全中心印制
表一 申请单位及产品基本情况
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申请单位全称
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法人代表
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联系电话
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传真
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联系人
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联系电话
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传真
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详细地址
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邮编
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E－mail
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流动资金
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职工人数
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管理人员数
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技术人员数
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年生产总值
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利润
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固定资产
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经营范围
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申请认证产品概况
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产品名称
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生产规模
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包装规格
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注册商标名称
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注册商标编号
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平均批发价
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当地零售价
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年出口量
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销售范围
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产品特点简介
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填表人： 年 月 日
表二 农药、肥料使用情况（一）
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作物名称
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种植面积
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播种时间
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收获时间
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主要病虫害
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农药使用情况
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农药名称
（包括通用名称）
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剂型规格
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使用目的
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使用方法
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每次用量
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一个生产周期使用次数 |
末
次
使用时间
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登记号
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填表人： 年 月 日
表二 农药、肥料使用情况（二）
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肥料使用情况
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肥料名称
（包括通用名称）
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类 型
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使用方法
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使用时间
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使用用量
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一个生产同期使用次数
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末
次
使用时间
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登记号
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填表人： 年 月 日
表三 畜（禽、水）产品饲养（养殖）情况表
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品种名称
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饲养（养殖）规模
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饲养（养殖）时间
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屠宰（捕捞）时间
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品种及来源
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病害防治及防疫条件与设施
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饲养（养殖）方法：
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饲料
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名称
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来源与成份
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执行标准和批准文号
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饲喂方法
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饲料添加剂
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名称
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来源与成份
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执行标准和批准文号
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使用时间、方法与用量
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药物及其它化学药剂
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名称
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主要防治疾病
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执行标准和批准文号
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用药方法、时间与休药期
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废污物无害化处理与环境保护情况：
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填表人： 年 月 日
表四： 初级产品加工生产情况
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产品名称
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执行标准
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设计年产量（吨）
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实际年产量（吨）
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商标
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销售范围
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原料基本情况
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名 称
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比 例
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年用量
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来 源
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添加剂、防腐剂使用情况
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名 称
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用 途
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用 量
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备 注
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主要加工设施
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工艺流程简图：
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主要设备名称、型号及制造单位：
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废污物无害化处理及环境保护情况：
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填表人： 年 月 日
表五 产品认证情况表
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市（州）、县（市、区）农产品质量安全中心
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年
月 日
（盖章）
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省农产品质量安全中心审批结论
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年 月
日 （盖章） |
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无公害农产品
编号及
使用期
限
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备 注
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申请书填写说明
1.
提出申请即说明申请人已经了解认证的要求和相应规定。保证遵守《中华人民共和国产品质量法》和《无公害农产品管理办法》及相关法律、法规的要求，接受吉林省农产品质量安全中心对本单位的认证检查。
2.
请用钢笔、签字笔正楷如实填写或用A4纸打印,
字迹整洁、术语规范、印章清晰。
3.
编号、序号由受理单位填写。
4.
表格栏目不得空缺（可附页）。
5.
随申请书应附报以下材料：
(1)申报材料目录(注明名称、页数和份数)；
(2)《无公害农产品产地认定证书》（复印件）；
(3)产地《环境检验报告》和《环境现状评价报告》（2年内的）；
(4)产地区域范围和生产规模；
(5)无公害农产品生产计划；
(6)无公害农产品质量控制措施；
(7)无公害农产品生产操作规程；
(8)专业技术人员的资质证明；
(9)保证执行无公害农产品标准和规范的声明；
(10)无公害农产品有关培训情况和计划；
(11)申请认证产品上个生产周期的生产过程记录档案（投入品的使用记录和病虫草鼠害防治记录）；
(12)“公司加农户”形式的申请人应当提供公司和农户签订的购销合同范本、农户名单以及管理措施；
(13)营业执照、注册商标（复印件）；
(14)外购原料需附购销合同复印件；
(15)产地区域范围、周围环境示意图及说明。
6.
申请书和附报材料均使用A4纸装订成册，一式三份，所有复印件须加盖申请人公章，报吉林省农产品质量安全中心（吉林省绿色食品办公室）。
吉林省农产品质量安全中心
地址：长春市绿园区和平大街14号
邮编：100062
电话：0431-7999417
传真：0431-7995842
E-mail：xxlfirst@163.com
